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U.O. Malattie Infettive - Az. Ospedaliera Ospedale Civile di Legnano

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	Trasmissione materno-fetale - S. Ratto La trasmissione materno-fetale può verificarsi durante la gravidanza (pre-partum), nelle fasi del parto (intra-partum) e successivamente durante l’allattamento (post-partum). Sono distinti due periodi ben precisi: perinatale e postnatale. La trasmissione perinatale può avvenire in utero, distinguiamo un’infezione precoce, già possibile entro l’ottava settimana di gravidanza, ed una tardiva, che avviene al momento del parto. I fattori materni che influenzano la trasmissione sono vari: le condizioni cliniche generali, soprattutto se l’infezione primaria è contratta durante la gravidanza, lo stadio di malattia, il numero dei linfociti CD4+, le caratteristiche del ceppo virale, il numero di copie virali ed anche l’eventuale presenza di altre malattie sessualmente trasmesse. La trasmissione al momento del parto può essere determinata dalla commistione di sangue materno e fetale, che avviene durante le contrazioni, oppure dall’ingestione di materiali biologici da parte del nascituro nel passaggio nel canale del parto. Tra le possibili cause di trasmissione post-natale spicca sicuramente l’allattamento al seno. In questa fase gioca un ruolo importante la carica virale presente nel latte materno e la durata dell’allattamento al seno. Definire con accuratezza il momento dell’avvenuta trasmissione è di fondamentale importanza per la programmazione di un’efficace strategia preventiva nel bambino. La possibilità di contagio, dipende anche dal nascituro. Ad esempio la nascita prematura, rispetto all’età gestazionale, contribuisce ad aumentare il rischio. Da citare anche i fattori genetici. Terapia in gravidanza La terapia delle donne in gravidanza deve essere ottimale, vale a dire deve porsi come obiettivi primari la riduzione della carica virale fino alla non determinazione, e ripristinare i valori normali dei linfociti. Le condizioni di utilizzo dei farmaci non differiscono di molto da quelle degli adulti non in gestazione. Le condizioni cliniche della donna, il profilo immunologico e virologico sono come nella restante popolazione HIV positiva, di fondamentale importanza nel guidare le scelte terapeutiche. Allo stesso tempo deve essere valutato il potenziale impatto della terapia sul feto. Gli effetti dei farmaci antiretrovirali sul feto in realtà sono poco conosciuti per la scarsità di studi e di utilizzo. La Food and Drug Amministration (FDA) ha stilato una classificazione dei farmaci antiretrovirali. Tabella 1 Le donne che al momento della diagnosi di infezione da HIV sono già nel primo trimestre di gravidanza, possono ritardare l‘inizio della terapia dopo la 10a-12a settimana di gestazione, periodo nel quale la somministrazione di farmaci può essere dannosa per il feto. Questa decisione però non è pienamente condivisa, alcuni autori sostengono sia deleterio ritardare l’inizio della terapia. Un nuovo acceso dibattito si compie sulle gravide già in trattamento, anche con regimi comprendenti più farmaci; alcuni autori sostengono la necessità di interrompere la terapia nel primo trimestre, altri che l’eventuale stop potrebbe far aumentare la carica virale, esponendo la donna al rischio concreto che il virus attraversi la placenta e raggiunga il feto. E’ ovviamente consigliato un lungo follow-up per i bambini nati da madri trattate con farmaci antiretrovirali. La prevenzione della trasmissione materno fetale è oggi efficace. Nel corso degli anni numerosi studi sono stati svolti al fine di mettere a punto la modalità di parto e il trattamento terapeutico più idonei a ridurre, quanto più possibile, il rischio di trasmissione. La zidovudina si è dimostrata efficace nel ridurre il rischio di tale contaminazione; addirittura, uno studio controllato, denominato PACTG 046, l’uso della zidovudina ha ridotto dal 22,6% al 7,6% il rischio di trasmissione. La modalità d’uso prevede la somministrazione di zidovudina per via orale (100 mg x 5 /die), da iniziare tra la 14a e la 34a settimana. Durante il travaglio la somministrazione alla mamma avviene per via endovenosa (2 mg/Kg nella prima ora di travaglio, seguita da un’infusione continua di 1 mg/Kg/ora fino al parto). Successivamente è prevista la somministrazione di zidovudina per via orale per il nascituro (ZDV sciroppo 2 mg/Kg ogni 6 ore) per le prime 6 settimane di vita, iniziando nelle prime 8-12 ore dopo la nascita. Attualmente, nonostante gli indiscussi vantaggi nel ridurre il rischi di trasmissione, la monoterapia è considerata subottimale; lo “standard of care” è, infatti, considerata la terapia di combinazione. Un altro possibile approccio preventivo può essere quello riguardante le modalità di parto. In particolare il taglio cesareo, effettuato prima dell’inizio del travaglio e della rottura delle membrane (cesareo elettivo o programmato), è associato ad un rischio ridotto di trasmissione perinatale significativo, con valori compresi tra il 55-80%. Altra modalità di riduzione del rischio consiste nell’evitare l’allattamento al seno. Tabella 1 Uso degli antiretrovirali in Gravidanza, da FDA 2001, modificata Farmaco antiretrovirale Categoria FDA Zidovudina C Zalcitabina C Didanosina B Stavudina C Lamivudina C Abacavir C Saquinavir B Indinavir C Ritonavir B Nelfinavir B Amprenavir C Lopinavir/ritonavir C Nevirapina C Delavirdina C Efavirenz C A: studi controllati in gravidanza non dimostrano un rischio per il feto nel primo trimestre di gravidanza B: rischio dimostrato su animali, nella donna non sono stati condotti studi controllati C: la sicurezza in gravidanza umana non è stata determinata, negli animali possibilità di danni fetali D: evidenza di rischio fetale X: studi sugli animali sconsigliano l’uso nelle donne gravide