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 U.O. Malattie Infettive - Az. Ospedaliera Ospedale Civile di Legnano |
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Manifestazioni cliniche dell'aids - G. Orlando
Infezione primaria
In seguito al contagio si ha la fase di infezione primaria che decorre asintomatica nel 25-50% dei soggetti mentre nei restanti si manifesta con quadri clinici aspecifici. I sintomi generalmente riportati configurano una sindrome definita simi.-lmononucleosica e cioè caratterizzata da un esantema e da una linfoadenopatia. E’ stato descritto anche un possibile interessamento primario del sistema nervoso centrale con quadri clinici di encefalite o meningite e disturbi neurologici localizzati e generalmente reversibili. Il virus in questa fase si dissemina in tutti gli organi e tessuti.
Fase asintomatica:
Dopo l’infezione primaria si osserva una fase piu’ o meno lunga di latenza clinica cui corrisponde, tuttavia, una progressiva replicazione virale, una riduzione progressiva di linfociti CD4+ ed il progressivo deterioramento del sistema immune cellulo-mediato. Dal punto di vista clinico questa fase e’ caratterizzata dalla presenza di una linfoadenopatia generalizzata. La durata media del periodo asintomatico e’ valutata intorno ai 10 - 12 anni. I 2/3 dei soggetti, se non trattati, passato questo periodo sviluppa manifestazioni cliniche della malattia.
Fase asintomatica:
La progressiva immunodepressione causata dall’HIV si traduce clinicamente in una fase sintomatica caratterizzata da infezioni non particolarmente severe ma indice di una ridotta capacità di difese immunitarie (candidosi orale, herpes zoster, ecc) e quindi nella fase conclamata (AIDS) caratterizzata dalla comparsa di infezioni maggiori o di tumori. La velocita’ di progressione della malattia da uno stadio ad un altro e’ influenzata oltre che da fattori virali anche da fattori legati all’ospite quali la presenza di altre infezioni virali (infezione da virus B e C dell’epatite, da citomegalovirus, da virus di Epstein Barr ecc), dall’eta’ del soggetto, dalla tossicodipendenza attiva, dalla terapia antiretrovirale.
Classificazione dell' infezione da HIV:
La classificazione utilizzata e’ stata proposta dai CDC di Atlanta nel 1986 e suddivide la patologia da HIV in 4 stadi principali (vedi Tab 1). Nel 1993 è stato proposto un nuovo tipo di classificazione basato sui linfociti CD4+ e le manifestazioni cliniche. Alle patologie indicative di AIDS della classificazione del 1986 sono state aggiunte anche la Tubercolosi, il carcinoma della cervice uterina e le polmoniti ricorrenti (vedi Tab 2).
Tab. 1_Classificazione della infezione da HIV secondo i CDC (1986)
di Atlanta
- GRUPPO I Infezione Acuta
- GRUPPO II Infezione Asintomatica
- GRUPPO III Las
- GRUPPO IV
- A MALATTIA COSTITUZIONALE*
- B MALATTIE NEUROLOGICHE**
- C1 PATOLOGIE DEFINENTI LA CONDIZIONE DI AIDS (SECONDO CDC)
- C2 MALATTIE INFETTIVE SECONDARIE***
- D TUMORI HIV CORRELATI
- E ALTRE CONDIZIONI****
* febbre, diarrea cronica, sudorazioni notturne, calo ponderale non intenzionale
** neuropatie periferiche, mielopatie AIDS dementia complex
*** candidosi orofaringea, herpes zoster disseminato, leucoplachia orale villosa
**** altre condizioni potenzialmente legate alla infezione da HIV ma non altrimenti classificabili
Tab. 2_Revisione del sistema di classificazione delle infezioni da HIV (CDC 1993):
- Categorie per conta dei CD4 (A)
- Asintomatico, Infezione acuta
- O Las (B)
- Sintomatico senza condizioni
- (A) O (C)(C)
- Condizioni che definiscono l'aids*
- (1) > 500/uL A1 B1 C1
- (2) 200-499/ul A2 B2 C2
- (3) <200/uL A3 B3 C3
* Le stesse condizioni della classificazione CDC 1986 revisionata ed ampliata nel 1993
Manifestazioni cliniche delle principale patologie che definiscono l'aids:
Tubercolosi:
La patologia da M. tuberculosis si puo’ instaurare anche precocemente nel corso della evoluzione della infezione da HIV e i quadri clinici osservabili sono simili ai quadri classici di tubercolosi con interessamento polmonare che può però presentarsi con manifestazioni atipiche; sono frequenti le localizzazioni extrapolmonari come le forme linfoghiandolari disseminate, le pericarditi, le meningiti, le forme setticemiche.
La diagnosi si basa sulla ricerca di M. tuberculosis su escreato mediante esame batterioscopico diretto o coltura. Metodiche di amplificazione genica (PCR) facilitano la diagnosi.
Micobatteriosi atipiche:
Sono infezioni opportunistiche sostenute da agenti generalmente non patogeni per l’individuo imunocompetente. Gli agenti piu’ comunemente isolati sono M. avium e M intracellulare. L’infezione avviene generalmente in fasi avanzate di malattia quando il numero dei linfociti CD4+ risulta inferiore a 100/mm3.
La sintomatologia piu’ comune e’ la febbre associata a malessere generale, astenia, inappetenza, calo ponderale, anemizzazione progressiva, leucopenia e piastrinopenia.
L’isolamento in coltura di micobatteri atipici da vari materiali organici (midollo osseo, sangue, linfonodi, fegato) permette di porre diagnosi di infezione da micobatteri. Le metodiche di amplificazione genica per questi microrganismi sono utili per diagnosi piu’ rapide.
Candidosi disseminata:
Tra le varie specie di Candida patogene per l’uomo quelle piu’ comunemente isolate in corso di infezione da HIV sono C. albicans e T. glabrata.
La manifestazione più comune è la candidosi del cavo orale che si può manifestare anche in fasi precoci di malattia da HIV. Si manifesta con placche bianche sulla lingua, sul palato o alle guance. Quando l’immunodepressione è più severa si possono osservare infezioni dell’esofago, localizzazioni oculari, polmonari, disseminazioni ematiche con quadri di sepsi
La diagnosi si basa sull’evidenza clinica o mediante esame colturale di tamponi faringei o di emocolture.
Aspergillosi:
Il genere Aspergillus comprende numerose specie patogene, A. flavus e fumigatus sono i piu’ comuni. Sono funghi filamentosi che producono forme invasive nei pazienti immunodepressi.
L’infezione si presenta come una polmonite accompagnata da febbre, tosse e dispnea.
La diagnosi si pone mediante esame colturale dell’espettorato.
Criptococcosi:
Cryptococcus neoformans e’ un lievito presente diffusamente nell’ambiente.
Nel paziente immunodepresso può causare una meningite. Sono possibili anche forme disseminate con invasione di fegato, milza, midollo osseo e cute.
La diagnosi viene posta ricercando nel sangue o nel liquor (mediante puntura lombare) l’antigene specifico o mediante esame colturale.
Istoplasmosi:
Hystoplasma capsulatum e’ un fungo che si sviluppa nelle cellule del sistema reticolo endoteliale. L’uomo si infetta mediante l’inalazione di spore dal terreno. L’infeziomne e’ piu’ frequente nel Nuovo Mondo e particolarmente negli USA..
La lesione primaria a livello polmonare tende a guarire spontaneamnte causando una infezione subclinica. Nel paziente immunodepresso l’infezione si estende dai polmoni ad altri organi o tessuti assumendo la forma disseminata. Si possono manifestare segni di inibizione midollare con pancitopenia, segni di interessamento surrenalico, lesioni ulcerative delle mucose e della cute, meningite, epatosplenomegalia ed interessamento dei linfonodi superficiali e profondi.
La diagnosi viene posta mediante esame microscopico e colturale.
Coccidioidomicosi:
C. immitis e’ un fungo dimorfo che infetta l’uomo per via aerea tramite spore presenti nel terreno. E’ diffuso in USA ed America Centro-Meridionale. Nel soggetto immunocompetente si manifesta con una patologia polnmonare generalmetne benigna ed autolimitantesi.
Nel paziente AIDS sono frequenti, oltre alle forme polmonari, le forme disseminate e quelle che interessano il SNC. Il micete puo’ invadere linfonodi, milza, fegato, reni, ossa, tessuto sottocutaneo, meningi, ecc. con sintomi correlati con l’interessamento d’organo associati a sintomi aspecifici quali febbre, astenia, calo ponderale, tosse.
La diagnosi viene posta mediante esame microscopico e colturale.
Polmonite da pneumocystis carinii:
P. carinii e’ un organismo unicellulare in parte assimilato ai funghi per alcune caratteristiche genetiche ed in parte ai protozoi specie per la sua suscettibilita’ a famaci generalmente attivi su questi microrganismi. Il parassita viene trasmesso per via aerea e rimane silente a livello alveolare per manifestare la sua patogenicita’ solo in soggetti immunodepressi nei quali causa una polmonite interstiziale.
La polmonte da P. carinii (PCP) si instaura talora in modo insidioso, talora in modo repentino con febbre, tosse poco produttiva, accessionale ed esacerbata dalla inspirazione profonda o da modesti sforzi fisici, grave dispnea e polipnea. Alla radiografia del torace si evidenzia ispessimento dell’interstizio polmonare bilaterale. Coesiste ipossiemia anche marcata e un incremento anche notevole delle latticodeidrogenasi.
La diagnosi di certezza si basa sulla dimostrazione di P. carinii su liquido di broncolavaggio o espettorato indotto.
Infezione da cytomegalovirus:
Il cytomegalovirus appartiene alla famiglia degli herpes virus ed induce patologie estremamente variabili nel soggetto immunodepresso. Le infezioni che si osservano nei pazienti AIDS, in una elevata percentuale dei casi , sono dovute alla riattivazione di infezioni croniche che possono essere state acquisite in epoche lontane. L’infezione da CMV puo’ essere considerata un fattore favorente la progressione della infezione da HIV.
Con la riattivazione del virus si ha una disseminazione sistemica ed un coinvolgimento di vari organi ed apparati. Possono essere infatti coinvolti: la retina, l’apparato gastroenterico, il surrene, il fegato, il midollo osseo, il polmone, l’encefalo, i nervi periferici, ecc. La sintomatologia e’ pertanto correlata agli organi coinvolti ed e’ generalmmente accompagnata da sintomi sistemici quali febbre, astenia, malessere generale.
Retinite:
Puo’ essere sia mono che bilaterale, asintomatica nelle fasi iniziali. L’esame oftalmoscopico rivela emorragie retiniche singole o multiple localizzate specie al polo posteriore in prossimita’ dei vasi e circondate da zone edematose e necrotiche.
Encefalite:
E'una condizione spesso misconosciuta per la sua associazione con altre patologie del SNC (encefalite da HIV, neurotoxoplasmosi, infezioni da micobatteri, ecc).che viene riscontrata frequentemente all’esame autoptico.
Infezione dell'apparato gastroenterico:
L’esofagite e l’enterite sono le piu’ frequenti. La prima si manifesta con dolore retrosternale; l’enterite e la colite con una diarrea mucosanguinolenta accompagnata da dolori crampiformi addominali
Surrenalite:
La necrosi surrenalica puo’ coinvolgere sia la corticale che la midollare. L’insufficienza corticosurrenalica si manifesta con astenia, ipotensione, calo ponderale.
La diagnosi di infezione disseminata da CMV si basa sulla ricerca di proteine virali su citocentrifugato di sangue o di altri liquidi biologici mediante immunofluorescenza ed anticorpi monoclonali. La ricerca di DNA virale mediante PCR puo’ aiutare nella diagnosi. La dimostrazione di una viremia sia mediante metodiche virologiche che metodiche indirette e’ solo indicativa di una possibile disseminazione virale agli organi bersaglio.
Infezione da herpes simplex e varicella zoster:
Gli herpes virus tipo 1 e 2 ed il virus varicella zoster possono indurre in soggetti immunodepressi quadri clinici piu’ severi di quelli comunemente osservati in soggetti immunocompetenti.
HSV1 ed HSV2 possono causare lesioni ulcerative estese sia a livello cutaneo che mucoso (esofagite, lesioni ano-genitali) che possono avere andamento cronico e ricorrente. VZV si manifesta con lesioni multimetameriche, quali riattivazioni di virus latente a livello dei gangli nervosi. E’ piuttosto frequente la localizzazione oftalmica.
Anticorpi monoclonali sierotipo specifici coniugati con fluoresceina sono in grado di evidenziare cellule infette da Herpes virus.
Sarcoma di kaposi:
E’ una neoplasia ad origine vascolare diffusa che colpisce con notevole frequenza i soggetti HIV positivi, ma e’ descritta nella forma classica anche nel soggetto anziano, nella forma endemica nei soggetti africani e nella forma iatrogena nei soggetti trattati a lungo termine con farmaci immunosoppressivi. La forma associata all’infezione da HIV viene definita epidemica e presenta caratteristiche di maggiore aggressivita’ con tendenza all’interessamento viscerale oltre che cutaneo.
Le lesioni angiosarcomatose singole o multiple sono localizzate alla cute o alle mucose. Nelle forme estese l’interessamento viscerale puo’ coinvolgere ogni organo o tessuto.
La diagnosi si pone mediante esame istologico delle lesioni.
Linfomi:
Sono inclusi tra le patologie indice di AIDS i linfomi non-Hodgkin (LNH) ed i linfomi primitivi del SNC.
LNH:
La frequenza di tali patologie come prima manifestazione di AIDS e’ del 3-4% ma il rischio di sviluppare tali patologie rispetto alla popolazione generale di pari eta’ e’ di almeno 100 volte superiore. Sono linfomi generalmente a derivazione B linfocitaria o indifferenziati ad alto grado di malignita’. E’ possibile che ci sia una correlazione tra l’infezione da EBV e stimolazione proliferativa dei linfociti B.
Nella maggior parte dei casi il linfoma si presenta ad uno stadio gia’ avanzato con frequente coinvolgimento delle sedi extralinfatiche. Le sedi piu’ frequentemente interessate sono: il midollo osseo, il tratto gastroenterico, l’apparato respiratorio. Nei pazienti Hiv positivi risulta piu’ frequente il coinvolgimento meningeo anche in assenza di alterazioni liquorali.
La diagnosi e’ istologica su biopsie linfonodali, ossee, gastriche, ecc. La stadiazione e la valutazione dell’estensione del processo neoplastico oltre che la valutazione dello stadio della immunodeficienza HIV correlata sono indispensabili per il corretto approccio terapeutico.
Linfomi cerebrali primitivi:
Sono forme tipiche del paziente HIV positivo poiche’ nella popolazione generale sono considerati rarissimi.
Si manifestano con una lesione cerebrale (rare le lesioni multiple) localizzata alla sostanza bianca che determina una sintomatologia di lato in relazione alla localizzazione ed alla velocita’ di evoluzione.
La diagnosi di certezza viene posta solo tramite biopsia cerebrale stereotassica con l’evidenza istologica di linfoma. La SPECT e la positivita’ per EBV mediante PCR su liquor permettono una diagnosi indiretta abbastanza specifica.
Linfoma di Hodgkin:
Attualmente tale forma neoplastica non rientra nei criteri di definizione dell’AIDS anche se i linfomi Hodgkin sono estremamente numerosi nei soggetti HIV positivi con quadri clinici modificati rispetto a quelli osservabili nella popolazione generale.
In generale la malattia esordisce in stadio avanzato con istotipi a cellularita’ mista o a deplezione linfocitaria. Le localizzazioni spesso sono atipiche (midollo osseo, SNC, ecc) precedute da sintomatologia clinica caratterizzata da febbre, sudorazione e calo ponderale.
La diagnosi e’ istologica.
Carcinoma invasivo della cervice uterina:
Tale patologia e’ stata solo recentemente inserita nei criteri di definizione dell’AIDS conclamato. E’ una patologia correlata ad infezioni croniche da HPV (genotipi 16 e 18).
Fin dall’esordio si osservano quadri avanzati di invasione con prognosi sfavorevole. Le lesioni in situ che precedono lo stadio invasivo sono piu’ suscettibili di terapia e devono essere attivamente ricercate in donne HIV positive mediante esame citologico cervico-vaginale ed esame colposcopico.
La diagnosi e’ citologica ed istologica.
Aids demantia complex (ADC):
La AIDS Dementia Complex e’ una delle patologie croniche del SNC piu’ frequenti in corso di AIDS. E’ dovuta all’ azione diretta virale che determina una leucoencefalopatia con danno mielinico diffuso e reazione astrocitaria e macrofagica.
Negli stadi precoci i sintomi piu’ frequenti sono la perdita di memoria recente e le modificazioni del tono dell’umore in senso depressivo. Con il progredire della malattia il paziente diventa apatico, non e’ piu’ in grado di compiere le normali attivita’ quotidiane, coesistono gravi compromissioni delle funzioni superiori e della attivita’ motoria.
La diagnosi e’ clinica e si basa sulla esclusione di altre patologie cerebrali. I test neuropsicologici mostrano deficit anche severi, la TAC cerebrale evidenzia atrofia cerebrale ed alterazioni della sostanza bianca sottocorticale. La presenza di Ag p24 dell’HIV su liquor e’ fortemente correlata allo sviluppo di ADC.
Leucoencefalopatia multifocale progressiva (PML):
Leucoencefalopatia multifocale progressiva e’ una patologia demielinizzante del SNC causta da JC virus (PAPOVA) che infetta, lisandoli, gli oligodendrociti. Compare tardivamente nel corso della evoluzione della infezione da HIV ed e’ una riattivazione di una infezione latente in seguito alla immunodepressione.
La sintomatologia si instaura gradatamente e puo’ variare in relazione alla zona cerebrale colpita. Generalmente si manifesta con segni neurologici focali; alla TAC si evidenziano aree singole o multiple ipodense che non captano il contrasto a livello della sostanza bianca. La RMN permette di definire meglio le lesioni che si presentano a livello emisferico in sede sottocorticale e sono piu’ evidenti nelle scansioni in T2. Il quadro neurologico tende al progressivo peggioramneto con coinvolgimento delle funzioni superiori.
L’esame istologico di campioni bioptici cerebrali permette di evidenziare aree di demielinizzazione , reazioni astrocitarie, inclusioni nucleari negli oligodendrociti. La positivita’ su liqior di PCR per JC virus associata alla osservazione di lesioni compatibili alla RMN ed al quadro clinico neurologico lentamente progressivo permette di porre diagnosi.
Neurotoxoplasmosi:
Nel paziente AIDS le manifestazioni cliniche della infezione da T. gondii sono generalmente dovute alla riattivazione di una infezione pregressa e latente che si manifesta nella maggior parte dei casi con localizzazioni ascessuali a livello cerebrale (neurotoxoplasmosi)
La sintomatologia puo’ instaurarsi in modo brusco o dopo vari giorni di sintomi aspecifici prodromici come febbre, cefalea, malessere generalizzato. La fase conclamata e’ caratterizzata da segni neurologici di sofferenza diffusa della sostanza cerebrale quali disorientamento temporo spaziale, stato confusionale, segni di ipertensione endocranica, crisi comiziali e, successivamente, da segni di interessamento focale. Possono svilupparsi emiparesi, afasia, paralisi dei nervi craniici, crisi jacksoniane. Spesso concomita febbre che non presenta caratterisitiche peculiari.
La diagnosi si basa su rilievi indiretti o sulla dimostrazione diretta del parassita in prelievi bioptici cerebrali effettuati in stereotassi. Tale metodica, tuttavia, risulta invasiva e non scevra di rischi ed e’ pertanto utilizzata solo in caso di fallimento della terapia specifica istituita in base a diagnosi di presunzione effettuata tramite metodiche indirette. Tra queste essenziali risultano le indagini neuroradiologiche (TAC con mezzo di contrasto e RMN).
Criptosporidiosi e microsporidiosi:
C. parvum e’ un coccidio che puo’ parassitare l’intestino dell’uomo in seguito a trasmissione oro-fecale. Compie il suo ciclo vitale in sede intracellulare nelle cellule enteroepiteliali. La liberazione dei merozoiti dalle cellule infette comporta danno cellulare e, nelle infezioni massive, completa perdita dei microvilli intestinali. E’ possibile, ma non dimostrato, che esista una enterotossina similcolerica che induce una diarrea secretiva oltre che osmotica.
La malattia e’ caratterizzata da una diarrea acquosa ad andamento cronico con un numero elevato di scariche alvine giornaliere e severa perdita di liquidi. E’ frequente la contemporanea presenza di nausea e vomito mentre e’ assente la febbre. L’infezione puo’ estendersi anche a pancreas, colecisti, polmone. L’importante perdita di liquidi, se non corretta, induce gravi squilibri idroelettrolitici e metabolici che possono condurre a morte il paziente.
La diagnosi viene posta tramite l’identificazione delle oocisti nelle feci. Possono essere effettuate delle colorazioni specifiche oppure sono utilizzabili delle metodiche di immunofluorescenza con anticorpi monoclonali. Puo’ essere utilizzata anche la metodica istologica che prevede indagini invasive non sempre necessarie per la diagnosi.
I Microsporidi possono causare patologie differenti nei pazienti con AIDS. Enterocytozoon bieneusi parassita l’apparato digerente e causa coalngiti o diarrea cronica, Enchephalitozoon spp e Septata intestinalis possono causare sinusiti, patologie oculari e infezioni polmonari.
Diagnosi: la ricerca del parassita nelle feci o su tamponi congiuntivali, campioni biliari, feci, ecc viene effettuata mediante microscopia elettronica. La microscopa ottica da’ risultati incerti per la scarsa sensibilita’ anche dopo colorazioni specifiche.
Isosporiasi cronica:
Isospora belli e’ un coccidio parassita dell’intestino dell’uomo che viene trasmesso per via orofecale. Compie il suo ciclo vitale negli enterociti che vengono distrutti al momento della liberazione dei merozoiti. Infezioni massive comportano atrofia dei villi, malassorbimento glucidico e lipidico e diarrea osmotica.
Il quadro clinico nel paziente con AIDS e’ caratterizzato da diarrea cronica acquosa associata a dolori addominali di tipo colico, nausea e vomito, raramente associati a febbre. Il malassorbimento conduce a calo ponderale, disturbi idroelettrolitici, acidosi metaolica.
La diagnosi si basa sull’identificazione delle oocisti nelle feci o su campioni bioptici. |
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| Milano, 5 Marzo 2005 : |
VIII Congresso internazionale AIDS e assistenza domiciliare
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