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 U.O. Malattie Infettive - Az. Ospedaliera Ospedale Civile di Legnano |
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La terapia nel paziente pediatrico - S. Ratto
La possibilità di disporre di nuove e potenti terapie di combinazione, derivate da nuove famiglie di farmaci, con nuovi bersagli virali ha contribuito al prolungamento della sopravvivenza ed ad una riduzione delle infezioni opportunistiche e altre complicanze dell’infezione da HIV.
Anche in Italia, dopo l’introduzione della terapia di combinazione è stata riscontrata una drastica riduzione della mortalità.
L’introduzione nella pratica clinica degli inibitori della proteasi (PI) e degli analoghi non nucleosidici (NNRTI), utilizzati in combinazione con gli analoghi nucleosidici (NRTI), nella cosiddetta terapia HAART, ha quindi contribuito a riscrivere buona parte delle nostre conoscenze nel bambino, così come era accaduto per il paziente adulto.
La terapia dell’infezione da HIV era, prima dall’HAART, basata sull’utilizzo in monoterapia degli NRTI.
Zidovudina, didanosina, lamivudina o stavudina avevano comunque dimostrato la capacità di indurre un sostanziale miglioramento nello sviluppo neurologico e nell’accrescimento staturo-ponderale, nonché dei parametri immunologici e virologici.
Successivamente anche le combinazioni di due NRTI si sono dimostrate efficaci, soprattutto nei pazienti non trattati.
PI e NNRTI hanno soprattutto migliorato la risposta nei bambini già trattati.
Il quando e come iniziare la terapia nel paziente pediatrico non può prescindere dal considerare il fattore aderenza, cioè la rispettosa osservanza delle dosi e del tempo di somministrazione. Questo fattore rappresenta un punto cruciale nella terapia antiretrovirale.
Determinano una migliore aderenza i farmaci con numero ridotto di somministrazioni e con una maggiore palatabilità.
La mancata aderenza al regime prescritto, quindi una terapia subottimale, espone a concentrazioni di farmaco non ottimali, che si riflettono, soprattutto per gli PI, in un possibile sviluppo di resistenza virale al farmaco.
Ruolo importante, nel rispettare le modalità prescrittive spetta al genitore o al tutore.
Le indicazioni per l’inizio della terapia antiretrovirale sono:
- Sintomi clinici associati con l’infezioni da HIV (Tabella 2)
- Evidenza di immunosoppressione, indicato da un calo dei CD4+ assoluto o in percentuale (Tabella 1)
- L’età minore di 12 anni senza sintomatologia
I bambini asintomatici con età maggiore di 1 anno con stato immunitario normale invece possono avere due possibilità:
- Iniziare il trattamento prescindendo dalla clinica, dalla virologia e dalla imunologia
- Posticipare il trattamento nelle situazioni di basso rischio, ridotta progressione oppure scarsa aderenza. In questi casi però è necessario una regolare verifica del quadro clinico, virologico ed immunitario.
L’utilizzo di un singolo farmaco non appare oggi una scelta ottimale; tranne, come già detto, nelle prime 6 settimane di vita per prevenire l’infezione postnatale.
I bambini che si confermassero sieropositivi dovrebbero abbandonare il regime monoterapeutico per passare ad uno schema più aggressivo.
Il goal della terapia antiretrovirale nel bambino, come nell’adulto, è la massima soppressione della replicazione virale, preferibilmente a valori non rilevabili per il più lungo tempo possibile, così da preservare o ricostituire le funzioni immunitarie e ridurre al minimo la tossicità dei farmaci.
Il regime terapeutico raccomandato consiste nella somministrazione di due NRTI più un PI. Una seconda opzione altrettanto efficace appare l’utilizzo di un NNRTI (efavirenz) in associazione ad un NRTI e un PI, oppure in una politica di risparmio di PI (PI sparing) l’utilizzo di due NRTI. Alternative appaiono la nevirapina più due NRTI, l’associazione di tre analoghi nucleosidici. Infine promettente appare lopinavir/ritonavir in combinazione con due NRTI oppure un NRTI ed un NNRTI.
Attualmente i farmaci approvati per il paziente adulto in Europa sono 14 per gli adulti e 11 per il bambino. Sono divisi in tre classi NRTI, NNRTI e PI.
Analoghi nucleosidici della transcriptasi inversa (NRTI)
Sono disponibili la zidovudina 360-480 mg / m2 (max 720 mg /m2) in 6-8 h, didanosina 120 mg /m2 QD, lamivudina 4 mg/kg BID, stavudina 1 mg/kg (fino a 30 Kg), 30 mg BID (30-60 Kg), 40 mg BID (> 60 Kg), zalcitabina 0,01 mg / Kg q 8h e abacavir 8 mg / kg BID (max 300 mg BID). Tutti eccetto la zalcitabina sono disponibili in formulazione liquida. Disponibili anche le combinazioni zidovudina-lamivudina e zidovudina-lamivudina-abacavir, ma nei bambini con meno di 12 anni non sono consigliate poiché il loro dosaggio già fissato potrebbe creare qualche problema di tolleranza.
Analoghi non nucleosidici della transcriptasi inversa (NNRTI)
In questa classe sono due i farmaci approvati e registrati in Europa: nevirapina anche in formulazione liquida 7 mg / Kg (2 mesi £ età < 8 anni), 4 mg / Kg (³ 8 anni), è approvata per l’uso pediatrico nei bambini con almeno due mesi di età; efavirenz 200 mg QD (10 Kg fino a <15 Kg), 250 mg QD (15 Kg fino a <20 Kg), 300 mg QD (20 Kg fino a <25 Kg), 350 mg QD (25 Kg fino a <32,5 Kg), 400 mg QD (32,5 Kg fino a <40 Kg), 600 mg QD (³40 Kg). Le capsule sono invece approvato per l’uso dei bambini con più di tre anni.
Inibitori della proteasi (PI)
Tra gli PI con formulazioni appropriate per l’infanzia ed il bambino, capsule e pillole, sono compresi indinavir (capsule) 500 mg / m2 q8h; nelfinavir (polvere e compresse) 40 mg/Kg (< 8 anni), 30 mg/Kg (8 £ anni £ 2 mesi); ritonavir (sciroppo e capsule) 350-400 mg / m2 BID (max 600 mg BID); amprenavir (sciroppo e capsule) 1200 mg BID (13-16 anni e >50 Kg), 20 mg/Kg BID o 15 mg/Kg TID (max 2400 q) (4-12 anni o 13-16 anni < 50 Kg); sciroppo 22,5 mg / Kg BID o 17 mg/Kg TID (max 2800 mg q); lopinavir/ritonavir (sciroppo e +capsule) 12 mg/Kg BID (7 Kg fino a <15 Kg), 10 mg/Kg BID (15 Kg fino a 40 Kg), dose adulta (>40 Kg). La formulazione di nelfinavir in polvere è miscelabile con acqua e cibo. Le capsule hard-gel di saquinavir hanno una limitata biodisponibilità e sono poco raccomandata in associazione con due NRTI, utilizzate sono invece le capsule soft-gel (33 mg/Kg q8h)
Nelfinavir e ritonavir appaiono oggi i due farmaci più indicati nel paziente pediatrico.
Lopinavir/ritonavir è approvato per i bambini con più di sei mesi, ma i dati sono ancora limitati.
Tabella 1: Classificazione Bambini HIV positivi, età e CD4+ %
< 12 mesi, 1-5 anni, 6-12 anni
Categoria immunologica: N°/mm3 % N°/mm3 % N°/mm3 %
1No soppressione ³ 1,500 ³ 25 ³ 1,000 ³ 25 ³ 500 ³ 25
2Soppressione moderata 750-1,499 15-24 500-999 15-24 200-499 15- 24
3Soppressione severa < 750 < 15 < 500 < 15 < 200 < 15
Tabella 2: HIV pediatrico: Categorie Cliniche
Categoria N:
Non sintomatico, Bambini che non hanno segni o sintomi che consentono la diagnosi di infezione da HIV, oppure bambini con solo una delle condizioni della categoria A.
Categoria A:
Bambini con due o più delle seguenti condizioni, ma non sono comprese patologie della lista B e C.
- Linfoadenopatia ³ 0,5 cm in più di due siti, o bilaterale stesso sito
- Epatomegalia
- Splenomegalia
- Dermatite
- Parotite
- Ricorrenti o persistenti infezioni del tratto respiratorio inferiore, sinusite o otite media
Categoria B:
Bambini sintomatici, con condizioni non comprese nella lista A e C
Anemia (<8 g/dl), neutropenia (<1000/mm3), o trombocitopenia (<100.000/mm3) persistenti da oltre 30 giorni
Meningite, polmoniti o sepsi sostenute da batteri
Candidosi orofaringea persistente da più di due mesi nei bambini con più di 6 anni
Cardiomiopatia
Infezione da CMV con sintomi prima di 30 giorni di età
Diarrea, ricorrente o cronica
Epatite
Herpes simplex virus: stomatiti ricorrenti
HSV bronchiti, polmoniti o esofagiti con sintomi da più di un mese
Herpes Zoster (almeno due distinti episodi o più dermatomeri
Leiomiosarcoma
Polmonite interstiziale linfoide (LIP)
Nefropatia
Nocardiosi
Febbre da più di un mese
Toxoplasmosi con sintomi da più di un mese
Varicella disseminata
Categoria C:
Bambini con condizioni cliniche riferibili alla definizione AIDS |
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| Milano, 4 Marzo 2005 : |
| IV Workshop Emergenza e management delle resistenze al virus HIV |
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| Milano, 5 Marzo 2005 : |
VIII Congresso internazionale AIDS e assistenza domiciliare
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